Voornaam (verplicht)

Voorvoegsel

Achternaam (verplicht)

Geboortedatum (verplicht)

Straatnaam en huisnummer (verplicht)

Postcode en woonplaats (verplicht)

(Mobiele) telefoonnummer (verplicht)

Jouw e-mail (verplicht)

Datum van invulling (verplicht)

Mutatie (verplicht)

Reden van mutatie (vul vak in van toepassing)

Reden opzegging

Reden en periode bevriezing

Reden overig