Voornaam (verplicht) Voorvoegsel Achternaam (verplicht) Geboortedatum (verplicht) Straatnaam en huisnummer (verplicht) Postcode en woonplaats (verplicht) (Mobiele) telefoonnummer (verplicht) Jouw e-mail (verplicht) Datum van invulling (verplicht) Mutatie (verplicht) OpzeggingBevriezingOverig Reden van mutatie (vul vak in van toepassing) Reden opzegging Reden en periode bevriezing Reden overig